阳痿证治心得

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阳痿古称“阴痿”、“阳事不举”，是指成年男性由于多种因素导致宗筋弛纵，痿弱不用，引起阴茎临房不举或举而不坚，不能完成正常房事的一种病证。西医称阳痿为勃起功能障碍（ED）。阳痿是男科常见病之一，青、中、老年人均可患此病，随着年龄增长，阳痿发病率也随之增高。我国上海曾对1582名40岁以上男性调查发现阳痿高达73．1%。阳痿已成为一个男性广泛面对的问题。中医药治疗阳痿有着不可取代的优势，笔者遂将临床实践中治疗阳痿的心得体会总结如下。

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对阴茎生理的再认识

阳痿在《灵枢·经筋》中被称为“阴器不用”，是指其发病器官为阴茎。笔者认为阴茎属于筋经之一，又属七窍之一，正如《灵枢·刺节真邪篇》曰：“茎垂者，身中之机，阴津之候，津液之道”，阴茎是男子性交器官，同时又是尿液排出的通道。阴茎为多气多血之筋，体阴而用阳，以筋经为体，以勃起为令；以血为体，以气为用。阴茎勃起全赖气血灌注。气对阴茎的作用主要体现在支配推动阴茎血运，使阴茎充血而勃起，是阴茎功能活动的体现。且“气主煦之”，气对阴茎还有温煦作用，阴茎局部若感受寒邪，寒主收引，滞气凝血，则会影响阴茎勃起，只有通过阳气的温煦作用，才能祛散寒邪，恢复阴茎勃起功能。血是阴茎勃起的物质基础，在气的推动下，血液灌注于阴茎海绵体窦中，使阴茎达到勃起，若血液亏少，则阴茎勃起的物质基础也就不存在了，即所谓“血不充则茎不举”。此外，“血主濡之”，血液对阴茎还有濡养作用，正常阴茎发育成熟，龟头红润有光泽，茎体粗壮灵活，对性刺激反应灵敏，均有赖于血之濡养。气为血之帅，血为气之母，二者相辅相成，是阴茎勃起的关键，共同完成阴茎的勃起功能。

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脏腑经络皆令人痿

从中医整体观来看，阴茎勃起与其他脏腑经络存在密不可分的联系。

2·1 阴茎勃起与肾：肾为先天之本，藏精之脏，元气之根，开窍于耳及二阴而主阴器，为“作强之官，技巧出焉”，是阴茎及其他性器官的根本，肾为水火之宅，内寓元阴元阳，藏命门之火，“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”，且肾以精为体，以气为用，肾气、肾精、肾阴和肾阳对阴茎勃起起着决定性作用。肾气和肾气具有温煦、气化和启动作用，主持性的功能活动，是阴茎勃起的原动力，只有命门火旺，阴茎得以温煦，勃起功能才能正常，故有“培得一分肾气，便保一分青春”之说。肾精和肾阴主要起着濡养滋润阴茎的作用，是阴茎勃起的物质保障，只有肾精和肾阴充足，输注于阴茎，阴茎得养，茎体才能勃起坚壮有力。

2·2阴茎勃起与肝胆：肝为藏血之脏，润宗筋，主疏泄，调畅气血、性欲及情志，为刚脏，体阴而用阳，为风木之脏、将军之官而喜条达恶抑郁。肝主筋，肝脉绕阴器，循少腹，故肝司阴茎，为主持阴茎勃起的又一重要器官。在正常情况下，只有肝之疏泄正常，肝血充足，肝气条达，肝经通畅，宗筋方能得养，阴茎才能勃起而行其令。如若肝血亏虚或肝脉阻滞，都会使阴茎失养而成阳痿。若肝郁气滞或肝经湿热，气血与湿热搏结于宗筋，阻碍气血畅行，则必成阳痿。肝胆相表里，胆主决断，十一脏皆取决于胆。在正常情况下，为心有所意，意存成志而下达于肾，肾得令则相火启动而作用于阴茎。此时必有少阳胆气激发相助，宗筋方能振举，临房而不惧。如若胆气不足，则性气失助，气血不得充于宗筋，茎体不强而成阳痿，此即胆失决断，宗筋怯弱所致。

2·3阴茎勃起与心：“心者，君主之官，神明出焉”，心为五脏六腑之大主，精神之所舍，对阴茎勃起有着操控作用，是阴茎勃起的司令。如《素问·痿论》所说：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。心主血脉，阴茎勃起全赖血液充实于阴茎海面体窦，若心失所养，心气亏虚，无力运血至阴茎海面体窦，则筋体痿弱，难以勃起。临床上的阳痿患者常兼见焦虑、失望、沮丧、灰心、郁闷等心神不宁的症状。

2·4阴茎勃起与脾：脾胃乃仓廪之官，后天之本，气血生化之源，胃主受纳，脾主运化。饮食入于胃，经胃之腐熟化为精微之气，再经脾输布全身，以奉养他脏及四肢百骸，从而为阴茎勃起提供充分的物质保障。只有脾胃功能正常，才能化精微生气血，气血足则阴茎得养，茎体方能勃起且强硬有力。“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”即是此意。如脾胃虚则气血虚，宗筋失养则阴茎痿弱，“阳明虚则宗筋纵”也。若脾失健运，水湿内蕴，久而化热，湿热下注，困阻阴茎，遂成阳痿。

2·5阴茎勃起与肺：肺为五脏六腑之华盖，号称上将军，主一身之气，朝百脉而主治节，助心行血，主宣降，主敷布津液，又“气通于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，是全身气机的枢纽之一，参与了阴茎气血的运行，又“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，若肺脏气阴受损，可直接影响阴茎的濡养滋润。因此，肺对阴茎的气行血运，勃起功能的正常与否有着不容忽视的影响。

2·6阴茎勃起与经络：经络是气血运行的通道，它内联脏腑，外络肢节，沟通内外，贯穿上下，将人体联成一个有机整体。阴茎勃起是脏腑经络相互配合、共同完成的复杂生理过程。经络是脏腑作用于阴茎的联系纽带。只有经络畅通，阴茎才能正常勃起。前阴乃宗筋之所聚，“足阳明之筋……其直者……聚于阴器。足太阴之筋……其直者……聚于阴器。足少阴之筋……并太阴之筋，而上循阴股，结于阴器。足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器，络诸筋”。可见，阳明、太阴、少阴、厥阴之经筋，皆聚于前阴，成为阴茎之体；肝经抵少腹，绕阴器；冲为十二经脉之海，气血之海，任脉为阴脉之海，督脉总督一身之阳，三者皆出于会阴，阴茎有赖于诸经气血之充养，才能行其勃起之令；阳明经为五脏六腑之海，主润宗筋，是阴茎充养的主要来源之一，其盛衰直接影响阴茎勃起功能。

由此可见，五脏六腑、奇经八脉皆可导致阳痿的发生。其治疗应综合考虑，不应局限于某一个脏腑、某一条经络。

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明病因病机

阳痿病因病机很复杂，并非单一因素造成的，而是多因素混合而成的。临床上常见的病因病机如下：

3·1湿热——湿为阴邪，其性重浊粘滞，易碍气机，其性趋下，易袭阴位，且易与热邪相兼。常因饮食不节，嗜食醇酒肥甘，或脾失健运，或肝失疏泄，酿湿生热，注于下焦，蕴于阴器，困阻阴茎气血运行，引起阳痿。正如《明医杂著·卷三》所曰：“阴茎……如木得湛露则森立，，遇酷暑则萎悴”。

3·2瘀血——阳气虚损，鼓动无力；七情失调，肝气郁结；素体肥胖，恣食肥甘，痰湿内蕴；寒袭经脉，血液凝涩等各种原因均可导致瘀血产生。瘀血停留于阴茎局部，造成阴茎局部气血运行不畅，勃起失司，遂致阳痿。因阴茎勃起全赖气助血行，充实茎体，故瘀血阻络，气血闭郁，是阳痿的基本病机。瘀血是阳痿一证贯穿病变全过程始终的因素。

3·3痰——因为各种原因影响人体气化功能，以至水液停聚被寒凝火煎成痰。“百病多因痰作祟”，痰之为物，随气升降，上下内外经络四肢无处不到，流窜全身。痰为阴邪，窜至阴茎，则凝滞气血，损伤阳气，使阴茎勃起无权而致阳痿。

3·4虚——凡因各种原因使脏腑气血阴阳亏耗，或功能不足，均可导致阳痿。常因房劳过度，恣情纵欲，或误犯手淫，精泄无度，或劳倦思虑忧郁太过，损伤心脾，气血两虚，或先天禀赋不足，后天失养，体质虚弱，或年老久病，脾肾两虚所致。是阳痿病程长，经久不愈，易反复的主要因素。

3·5情志——通过影响脏腑功能，可引起阳痿。如《辨证录》：“因事体未遂，抑郁忧闷，遂致阳事不振，举而不刚”。《景岳全书》：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿……若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”。“凡惊恐不释者亦致阳痿，经曰恐伤肾，即此谓也……又或于阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痿”。常影响肝、心、脾、肾而发病。现代医学也认为心理因素是造成勃起功能障碍的重要因素。

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发病环节

阳痿一证是性交过程中阴茎勃起方面出现失调的病症。笔者认为影响阴茎勃起的环节有四至——情至、意至、气至、血至。情至是指性前戏，主要指男性通过视觉、听觉以及触摸性感区如耳朵、颈部、腋窝、乳头、臀部、大腿内侧、阴茎等部位，使自己获得快感，增强性兴奋，使自己由安静状态向兴奋状态转变。意至是指男性通过性前的视听触觉刺激，激发出性欲，产生性交的欲望。气至是指在意的驱使下，阴茎开始由痿软向坚挺转变，也就是勃起的启动，阴茎开始频频颤动。血至是指在气的推动下，血液大量涌入阴茎海绵体，使阴茎胀大坚挺而勃起。由于气为血之帅，故气至、血至两个阶段往往是在脏腑经络协调下一气呵成，紧密相联。上诉四个环节中的任何一个环节出现问题，均可导致阳痿。

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治痿贵在通

笔者认为治痿应以“通”为主。正如《医学真传》中所言：“但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者，使之上升，中结者，使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”针对造成阳痿的不同因素，确立活血行气、清热化湿、祛痰化瘀、疏肝解郁、益气温阳、补血滋阴等法，调理脏腑经络功能，以求阴茎勃起功能正常。上诉诸法不宜单独使用，应综合、灵活运用，不可偏执一端。常用方剂有桃红四物汤合四逆散、三仁汤、四妙丸、苓桂术甘汤合二陈汤、柴胡疏肝散、逍遥散、右归丸、五子衍宗丸、归脾汤、六味地黄丸等。用药应循中庸之道，不宜过热（则伤阴），不宜过寒（则伤阳），不宜过猛（则克伐生气），不宜过滋（则壅滞气机）。切勿拘泥于“火衰者十居七八，火盛者仅有之耳”之说，而滥用温热刚燥之品，否则，必有偏胜之害，后患无穷。

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巧用虫药

笔者在临床实践中时体会到，虫药治阳痿，只要使用合理，配伍得当，常可取得满意的疗效。中医认为虫药多入肝肾经，具有辛、甘、咸味。辛者走窜，通行经络、畅行筋脉之功；甘者补益，血肉有情之品，补肾填精，兴阳起痿；咸者入血，通经活络、化瘀散结。凡治阳痿，必用虫药为引经之使。常用者有：水蛭系痰瘀同治之品，入肝经血分，具有破瘀利水之效，张锡纯赞曰：“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。蜈蚣，“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，有理气逐瘀通络、强身兴阳、疏肝解郁之效。九香虫，“壮元阳”，行气通经，振奋阳道。露蜂房，入阳明经，主阴痿，助阳道，阳明虚而阳痿者最宜。僵蚕能祛痰散结、活络通经，《本草求真》云：“僵蚕燥湿化痰，温行血脉之品”。《本草思辨录》言其可治“痰湿所痼而阳不得伸”。可走表达里，诸经皆到，最善开痰浊壅遏之络道，畅阴浊闭阻之阳气，是痰浊阻滞之阳痿必备之药。

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分期论治

笔者认为青年阳痿，肝郁气滞、情志不遂者居多，但宜舒郁，方选柴胡疏肝散、逍遥散等加减，并辅以心理治疗；中年阳痿，因《景岳全书》曰“经云人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也”，故以肝肾阴虚居多，宜滋补肝肾之阴，方选一贯煎、六味地黄丸等加减；老年阳痿，因命门火衰，阳气不足，肾难作强，或年老体弱，五脏之伤，穷必及肾，导致元气亏虚，阴茎勃起启动乏力，或因久病痰凝血瘀湿蕴阻络，致气机涩滞，血行不畅，阴茎充盈受阻而成阳痿，故以肾虚痰瘀湿互结者多见，宜温补肾阳、祛痰、化瘀、利湿，方选金匮肾气丸、二陈汤、桃红四物汤、三仁汤、四妙丸等方加减。上诉各期均应加用行气活血之品。