性欲倒错障碍的药物治疗

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DSM-5中的性欲倒错障碍（Paraphilic disorders）特指除了与正常、生理成熟、事先征得同意的人类性伴侣进行生殖器刺激或前戏爱抚之外的其他强烈和持续的性兴趣，主要包括窥阴障碍、露阴障碍、摩擦障碍、性受虐障碍、性施虐障碍、恋童障碍、恋物障碍和易装障碍，而不包括少数性取向。此类疾病可大致分为两组，即异常的活动偏好（如前五种）及异常的目标偏好（如后三种）。

性欲倒错本身并非必须接受临床干预，仅仅是性欲倒错诊断的必要而非充分条件，但后者却存在对患者及他人造成严重伤害甚至诱发性犯罪的风险，故针对此类疾病的生物学治疗仍具有重要意义。一项发表于《当代精神病学报告》的研究中，美国加州大学戴维斯分校医学院的研究者对性欲倒错障碍的生物学治疗证据进行了回顾更新，以下为内容要点。

药物治疗

针对性欲倒错的药物治疗主要分为三大类：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），类固醇类抗雄激素，以及促性腺激素释放激素（GnRH）类似物。

SSRIs

SSRIs已逐渐成为性欲倒错障碍的标准治疗手段。首先，SSRIs可通过其5-HT2受体效应损害患者性欲、性高潮及射精进程，但基于相关文献证据的分歧，“SSRIs通过性副作用治疗性欲倒错障碍”这一观点可能并不成立；其次，一些类似的性欲倒错幻想、冲动及行为可见于强迫谱系障碍患者，SSRIs可能有助于减轻此类患者的症状强度及“强迫性”；第三，抑郁焦虑障碍与性欲倒错障碍共病的情况也不少见，SSRIs有助于改善患者潜在的情感症状，进而助力性欲倒错症状的改善。

目前，针对SSRIs治疗性欲倒错障碍的证据不多，研究最多的两种药物为氟西汀和舍曲林，这些药物可有效减轻恋童障碍、露阴障碍、窥阴障碍和恋物障碍相关幻想及行为。2002年的一项涉及225名性犯罪者的系统综述显示，SSRIs在改善露阴障碍、强迫性自慰及恋童障碍的疗效最佳。然而，世界生物精神病学会联合会（WFSBP）在回顾了2010年之前所有发表研究后得到结论：目前尚缺乏SSRIs治疗性欲倒错障碍的随机对照研究，并对精神药物治疗性欲倒错给出了C级推荐（支持推荐该治疗的研究证据极少）。

尽管缺乏研究支持，但很多专家仍就SSRIs治疗性欲倒错障碍给出了一些临床推荐。例如，Bradford指出，舍曲林似乎可以减轻异常性行为，同时维持甚至改善正常性功能；一些专家认为，12-18岁早期应用SSRIs可预防异常性兴趣及幻想的形成。因此，SSRIs已被推荐用于治疗较轻的性欲倒错障碍，目标人群为性欲倒错障碍青少年患者，以及共病强迫障碍及抑郁的患者。

抗雄治疗

事实上，针对性欲倒错障碍尤其是性犯罪人群，抗雄治疗仍是主流。此类治疗药物包括合成类固醇类似物及GnRH类似物，机制为降低循环游离态的睾酮水平。睾酮主要由男性睾丸分泌，参与性生理、攻击、认知及人格等多个生理领域，而睾酮水平的降低则可导致性欲、勃起、精子计数及自慰频率的下降。

此领域的主要药物包括1、醋酸甲羟孕酮（MPA）；2、环丙氯地孕酮（CPA）；3、GnRH类似物曲普瑞林、亮丙瑞林及戈舍瑞林等。针对上述三类药物，WFSBP指南均给出了C级推荐，同时指出：MPA的成本收益比并不理想；GnRH类似物的耐受性可能优于前两者，且疗效非常出色，尤其是此前对心理治疗及其他抗雄治疗应答欠佳的患者。在此不赘述。

治疗原则

针对性欲倒错障碍，WFSBP指南提供了一套分层治疗原则，以辅助临床医师确定合适的治疗手段。这一指导意见发布于DSM-5出版之前，其中使用的术语为“性欲倒错”而非“性欲倒错障碍”，但鉴于该原则基于损害的严重度及危害风险，故仍具有使用价值。其目标同样具有阶梯性：1、控制性欲倒错幻想及行为，以降低其累犯风险；2、控制性冲动；3、减轻个体的精神痛苦。具体内容如下：

1级，性欲倒错对常规性活动及性需求无影响：

治疗建议：心理治疗，尤其是认知行为治疗（CBT）。

2级，性欲倒错对常规性活动及性需求有轻度影响，或存在轻度的、“不动手”的性欲倒错：

治疗建议：SSRI，剂量与治疗强迫障碍时相同。

3级，性欲倒错导致常规性活动及性需求中等程度的减少，存在“动手”的性欲倒错行为，但仅有爱抚而无插入，且性欲倒错幻想不涉及施虐内容：

治疗建议：在SSRI治疗的基础上，联用低剂量抗雄类固醇类似物（MPA或CPA）。

4级，性欲倒错导致常规性活动及性需求显著减少，并造成个体存在中到高度的性暴力风险，但无性施虐内容：

治疗建议：标准剂量的抗雄类固醇类似物；若患者不依从，可给予肌肉注射。

5级，性欲倒错几乎完全抑制了正常的性需求及性活动，构成很高的性暴力风险，或存在涉及性施虐的幻想、行为或躯体暴力：

治疗建议：长效GnRH激动剂。

6级，仅适用于最为严重的性欲倒错患者，或所谓的“灾难性病例”；患者的性欲倒错已完全压抑了正常的性需求和性活动：

治疗建议：促性腺激素释放激素激动剂+CPA/MPA。

1999年，美国俄勒冈州立法机关通过了“House Bill 2500”：在释放性犯罪囚犯之前对其进行评估，以确定其是否适合接受MPA治疗。一旦患者存在depo-Provera（长效醋酸甲羟孕酮）量表中至少三个因素，或包含2个以上“a因素”，或总分超过6分，均被视为高度需要MPA治疗：